C-26, r. 201 - Règlement sur les élections au Conseil d’administration de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE X

(a. 16)

FORMULAIRE DE PRÉSENTATION

 _________________
|                 |
| Photographie    |
| d’au plus       |
| 50 mm par       |
| 70 mm           |
|                 |
|_________________|

Nom: __________________________________ Prénom: ___________________________________

Numéro de membre: _________________________________________________________________

Date d’admission à l’Ordre: ____________________________________________________________

Candidat au poste de: ________________________________________________________________

Région et secteur d’activité, s’il y a lieu: __________________________________________________

Expérience antérieure dans la profession:

Description des principales activités au sein de l’Ordre:

Buts poursuivis, programme électoral:

Signature: _________________________________________________________________________

---

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Décision 2003-12-12, Ann. X.